نموذج رقم (01) – نموذج وصف النشاط 
.....................              فريق العمل Team: /
   
 | 
 |
      
  تاريخ
  التقييم التالي Date
  next evaluation 
 | 
  
.........................تاريخ
  التقييم / Date evaluation 
 | 
 
....................................النشاط Activity 
 | 
  
.......................................القسم/Division 
 | 
 
.........................................رقم الموقع   Nr 
 | 
  
.......................................  الموقع / Site 
 | 
 
وصف النشاط Description of the activity 
 | 
 |
كم مرة يتم
  مزاولة النشاط How often the activity is carried out:  ? 
 | 
 |
كم المدة الذي يستلزمة أداء النشاط How long does it take   ? 
 | 
 |
كم عدد
  الأشخاص المشاركين في أداء النشاط في نفس الوقت  How many people are involved
  simultaneously   ? 
 | 
 |
كم عدد
  الأشخاص الإجمالي المشاركين في أداء النشاط How many people are involved in total   ? 
 | 
 |
أين
  يتم مزاولة النشاط  Where is the activity carried out: se? 
 | 
 |
هل بيئة
  العمل المناسبة  Is it a suitable environment:  ? 
 | 
 |
ما هي
  المعدات / التمديدات / المصادر المستخدمة  What equipment / installation
  / resources are used ? 
 | 
 |
كيف يتم صيانة المعدات How is equipment maintained ?   
 | 
 |
ما هي
  الإجراءات والإرشادات المكتوبة المتوفرة What written procedures / instructions are
  available ?  
 | 
 |
ماهي البرامج التدريبية والمعلومات التي يتم اعطاءها What training / information is
  given ? 
 | 
 |
كيف يتم
  تنظيم عملية الإشراف How is supervision organized   ?   
 | 
 |
  : معدات الوقاية الشخصية المستخدمة Personal Protection Equipment
used  
R overall               q helmet                q eye protection     q ear protection       q safety shoes
R gloves        q breathing plot      q high visibility 
clothes           q fall protection       
 مخاطر أخرى Additional hazards:
1 
 | 
  |
2 
 | 
  |
3 
 | 
  |
4 
 |